Psylocybina i choroba dwubiegunowa. Ocena ryzyka.

Osoby z chorobą z chorobą dwubiegunową zostały wykluczone ze wszystkich współczesnych badań klinicznych z użyciem psychodelików. Główną obawą była możliwość wystąpienia epizodu maniakalnego lub pogorszenie przebiegu choroby. A jednak naukowe powody tego wykluczenia są rzadko wyjaśniane. Niedawno opublikowany artykuł podejmuje bardzo kontrowersyjny temat interwencji psychodelicznej w chorobie dwubiegunowej.

Osoby z chorobą dwubiegunową doświadczają wysokiego wskaźnika samobójstw i obniżonej jakości życia. Większość negatywnych aspektów dotyczy fazy depresyjnej choroby, ale współczesne farmakologiczne leczenie depresji w chorobie dwubiegunowej jest bardzo ograniczone. Ponieważ terapia psylocybiną uznana jest za przełomową w leczeniu depresji, powstaje pytanie o zastosowanie tego psychodelika w terapii choroby dwubiegunowej. Niestety, niewiele jednak wiadomo na temat bezpieczeństwa terapii psylocybiną u osób z tą przypadłością.

Psylocybina jest związkiem halucynogennym występującym w kilku gatunkach grzybów. Była stosowana w tradycyjnych praktykach religijnych i leczniczych od tysięcy lat. Najstarsze świadectwa archeologiczne mówią nawet o dziesiątkach tysięcy lat (artykuł na ten temat przeczytasz tutaj). Dowody na korzyści i bezpieczeństwo używania psylocybiny przez ludzi są znane od lat 50. W ciągu ostatnich piętnastu lat badania wykazały, że pojedyncza dawka psylocybiny w terapeutycznym kontekście może radykalnie poprawić objawy klinicznej depresji, depresji opornej na leczenie, zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, lęku i derealizacji u osób chorych na AIDS.

Współczesne badania starają się zapewnić odpowiedni „set and settings” czyli procedury, które bezpośrednio odnoszą się do sposobu myślenia uczestników przed podaniem psylocybiny oraz środowiska, w którym odbywa się doświadczenie. Odpowiednie przygotowanie, budowanie relacji, dbałość o przestrzeń fizyczną w celu zwiększenia komfortu i bezpieczeństwa oraz spotkania po sesji w celu integracji doświadczenia są obecnie uważane za najlepsze praktyki. Być może z powodu tych warunków oraz starannej selekcji uczestników, współczesne badania nad psylocybiną nie wykazały żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. 

Dlaczego nie?

Istnieje kilka argumentów przemawiających za wykluczeniem osób z chorobą dwubiegunową lub z historią tej choroby w rodzinie. Silna aktywacja serotoninergiczna wywołana substancjami psychodelicznymi, może spowodować wystąpienie przełomu afektywnego związanego z leczeniem. Jest to tak zwany Treatment Emergent Affective Switch (TEAS), czyli aktywacja epizodu maniakalnego znanego z leczenia lekami przeciwdepresyjnymi. Mogą także wystąpić niepożądane  zdarzenia wśród chorych, jako że są oni  bardziej narażeni na zachowania impulsywne. Powodem wykluczenia jest także konsensus kliniczny oparty na przykładach z przyjęć do szpitali psychiatrycznych i oddziałów ratunkowych oraz opisach przypadków.

Trudno jest zatem przewidzieć, czy psylocybina może wywołać TEAS. Psylocybina jest silnym antydepresantem, a wszystkie tego typu substancje niosą ze sobą pewne ryzyko wywołania TEAS. Poza tym psylocyna (metabolit psylocybiny), jest inhibitorem transportera serotoniny i agonistą receptora 5-HT2A. Posiada ona pokrewne serotoninergiczne mechanizmy działania, które teoretycznie mogą sprzyjać TEAS. Ponadto psylocybina jest zazwyczaj podawana w sposób wyraźnie odmienny od standardowych antydepresantów, które dawkowane codziennie, nie powodują zauważalnego, natychmiastowego wpływu na nastrój. Potrzeba tygodni, aby wykazać klinicznie korzyści. Inaczej ma się rzecz w leczeniu psylocybiną, które polega na jednorazowym podaniu dużej dawki wywołującej głębokie subiektywne efekty. Przeciwdepresyjne rezultaty są widoczne już w ciągu kilku godzin po podaniu, a wstępne dowody sugerują, że poprawa może utrzymywać się przez tygodnie do miesięcy bez dalszego podawania leku. Nie wiadomo jeszcze, czy to kompletnie odmienne podejście do dawkowania – i jego wpływ na sygnalizację serotoninową – zwiększa lub zmniejsza ryzyko TEAS w porównaniu ze standardowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Badania epidemiologiczne

Jest całkiem możliwe, biorąc pod uwagę ilość badań w tej dziedzinie, że osoby, które nie wiedziały, że one lub członek ich rodziny cierpi na zaburzenia dwubiegunowe, zostały włączone do badań. Pomimo to nie zarejestrowano żadnych poważnych niepożądanych zdarzeń. W systematycznym przeglądzie badań nad psychodelikami, zarówno współczesnymi jak i tymi przed prohibicją, nie znaleziono przypadków poważnych zdarzeń niepożądanych.

W przypadku rekreacyjnego stosowania halucynogenów mamy do czynienia z jeszcze większym prawdopodobieństwem używania ich przez osoby z zaburzeniem dwubiegunowym lub obciążeniem rodzinnym. Badanie ponad 130 000 uczestników wykazało, że używanie halucynogenów (u około 22 000 osób) nie było predyktorem późniejszej manii, psychozy lub leczenia psychiatrycznego. Inne badanie na dużą skalę (190 000 osób), wykazało mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń psychicznych i samobójstwa u użytkowników psychodelików w przeciwieństwie do innych substancji psychoaktywnych.

Badacze przyjrzeli się także liczbie przypadków zaburzeń psychotycznych i dwubiegunowych w następstwie ponad 130 000 dawek ayahuaski podanych w latach 1994-2007 w kościele União do Vegetal (UDV) w Brazylii. Zanotowano 29 przypadków psychotycznych, z których 4 zostały oznaczone jako „choroba afektywna dwubiegunowa; psychotyczny epizod maniakalny”. Wynik ten był zaskakujący biorąc pod uwagę bazowy wskaźnik wśród ogólnej populacji, a także okoliczności sprzyjające epizodom maniakalnym, takie jak niedobór snu lub wielokrotne dawkowanie substancji. Ogólnie rzecz biorąc, badania epidemiologiczne nie wydają się wskazywać na wyraźne ryzyko manii związane z używaniem psychodelików.

Kompleksowe przeszukanie elektronicznych baz danych (PubMed, Web of Science oraz PsychInfo), zaowocowało znalezieniem 15 studiów przypadków użycia środków psychodelicznych opublikowanych do grudnia 2020 r., które dotyczyły osób ze zdiagnozowaną chorobą dwubiegunową lub symptomami wskazującymi na epizod psychotyczny, lub manię i w których obserwowano niepożądane efekty utrzymujące się dłużej niż 4 dni albo których hospitalizowano. Celem było krytyczne zbadanie tych przypadków pod kątem ewentualnych działań niepożądanych psylocybiny (i pokrewnych psychodelików) u osób z zaburzeniem dwubiegunowym oraz możliwości aktywacji epizodu maniakalnego przez te substancje.

Spośród 15 przypadków, które spełniały kryteria, znaleziono dwa takie przypadki. W jednym z nich psychiatra z zaburzeniem dwubiegunowym typu I był hospitalizowany z powodu manii po samoleczeniu depresji za pomocą 1 g DMT dziennie przez 6 miesięcy i 60 mg fenelzyny dziennie przez trzy miesiące. Nie jest jasne, czy jego epizod maniakalny został przyspieszony przez połączenie DMT i MAOI, długotrwałość spożycia, czy którąś z tych substancji.

W drugim przypadku u 30-letniego mężczyzny wystąpiły objawy manii, urojenia i halucynacje dwa dni po uczestnictwie w czterodniowym odosobnieniu z ayahuaską. Należy zauważyć, że osoba ta miała objawy hipomanii (ale nie depresji) dwa tygodnie przed odosobnieniem. W tym przypadku wyraźnie zaznaczono, że był on na odosobnieniu, aby poznać kulturę i ceremonię, a nie w ramach konkretnego leczenia. Obecność hipomanii przed odosobnieniem podkreśla możliwość, że kwestie związane z rozwojem manii (np. wzrastająca impulsywność) mogły doprowadzić do użycia psychodelików i że mógł on rozwinąć manię nawet bez użycia psychodelików.

Innym głównym celem badania było znalezienie przypadków, w których osoba bez wcześniejszego wywiadu w kierunku zaburzeń dwubiegunowych zażyła substancję psychodeliczną, która aktywowała epizod maniakalny. Znaleziono trzy przypadki, w których osoba bez znanej historii choroby dwubiegunowej, zażyła jedną substancję psychodeliczną raz (bez innych substancji lub historii używania wielu substancji), co spowodowało utrzymywanie się objawów maniakalnych. Przypadek pierwszy to 31-letni mężczyzna, który zażył LSD jeden raz, a dwa tygodnie później doświadczył dramatycznie zmniejszonej ilości snu wraz ze zwiększoną koncentracją na tematach religijnych i incydentem włamania do domu sąsiada. Był hospitalizowany i skutecznie leczony litem. W drugim przypadku 21-letnia kobieta została przyjęta do szpitala psychiatrycznego z utrzymującymi się objawami maniakalnymi i psychotycznymi tydzień po zażyciu LSD na festiwalu muzycznym. Przy przyjęciu miała zmniejszoną potrzebę snu, paranoję, wahania nastroju i katatonię. U jej matki rozpoznano chorobę dwubiegunową, a u jej wujka schizofrenię. Wreszcie ostatni przypadek opisuje 22-letniego mężczyznę, który zażył LSD, popadł w paranoję, poleciał do swojego domu w Izraelu, wyjął z banku wszystkie swoje pieniądze, a następnie wrócił i podróżował po Europie, przekonany, że ucieka przed nazistowskim spiskiem. To ostatecznie doprowadziło go do zaatakowania i zabicia nieznajomego, którego uważał za nazistowskiego żołnierza. Był hospitalizowany przez cztery miesiące, zanim jego psychoza i objawy maniakalne ustąpiły. Chociaż ogólna liczba tych przypadków jest niewielka, przykłady te podkreślają, że epizod maniakalny może wystąpić po zażyciu substancji psychodelicznej, być może szczególnie wtedy, gdy ktoś ma predyspozycje do zaburzeń dwubiegunowych.

Inną ważną obserwacją jest to, że 12 z 15 przypadków epizodów maniakalnych dotyczyło rekreacyjnego używania substancji psychodelicznych, a jedynie dwa leczenia w sesji kierowanej. Możliwe, że wykonujący nieformalne sesje terapeutyczne rzadziej przyjmują osoby podatne na manię lub psychozę. Wpływ mogą mieć też właściwie przygotowane „set and settings”. Te kwestie nie są dobrze udokumentowane. Niestety, doniesienia o przypadkach odnotowanych po spożyciu ayahuaski nie podają specyfiki ceremonii, co może być ważne dla zrozumienia ryzyka aktywacji manii.

Wreszcie należy zauważyć, że w tym przeglądzie literatury zidentyfikowano szereg opublikowanych przypadków, które zawierają bardzo groźne skutki niepożądane (np. poważne wypadki medyczne, śmierć i samobójstwa) w okresie aktywnego działania substancji psychodelicznej. Nie znaleziono jednak żadnych opublikowanych przypadków, w których osoba z rozpoznaniem spektrum zaburzeń dwubiegunowych zażyła substancję psychodeliczną, a następnie zmarła w wyniku wypadku lub samobójstwa. Mogą oczywiście one istnieć, jednak literatura nie dostarcza żadnego udokumentowanego takiego przypadku.

Wnioski

Ten systematyczny przegląd przypadków ujawnił kilka przypadków zachowań maniakalnych, które wydawały się być wywołane przez zażycie substancji psychodelicznej. Co ważne, tego typu przypadki były rzadkie w opublikowanej literaturze, co sugeruje, że częstość występowania manii wywołanej przez te substancje może być stosunkowo niska w tej populacji. Biorąc pod uwagę istniejące badania kliniczne i podstawowe, badania epidemiologiczne i opublikowane opisy przypadków, wydaje się, że uzasadnione jest ostrożne podejście do prowadzenia badań nad leczeniem depresji dwubiegunowej z zastosowaniem terapii psylocybinowej.

Uwaga od redakcji.
Badanie tutaj omawiane nie zostało jeszcze poddane recenzji naukowej i w żaden sposób nie może stanowić wytycznych do klinicznych interwencji.